Carência no plano de saúde empresarial: a regra dos 30 beneficiários

Carência no plano de saúde empresarial: a regra dos 30 beneficiários

No plano de saúde coletivo empresarial, a regra da carência depende de um número: 30 beneficiários. Com 30 ou mais, a operadora não pode exigir carência nem cobertura parcial temporária para doença preexistente, desde que cada pessoa entre no plano em até 30 dias. Abaixo disso, essas exigências podem existir. Saber disso antes de contratar ou de incluir um funcionário evita surpresa na hora de usar o plano.

Plano de saúde empresarial tem carência?

Depende do tamanho do contrato. Com 30 beneficiários ou mais, a RN ANS nº 557/2022 proíbe exigir carência de quem pede o ingresso em até 30 dias da assinatura do contrato ou da vinculação à empresa. Com menos de 30, a regra de isenção não se aplica.

O artigo 6º da RN 557/2022 diz que, no plano coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários, não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias.

Fontes: RN ANS nº 557/2022, arts. 6º e 7º; Lei 9.656/98, art. 12, V e art. 11.

Quais são os prazos máximos de carência?

Quando a carência pode ser exigida, a Lei 9.656/98 fixa os tetos: 300 dias para parto a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para urgência e emergência. A operadora não pode passar disso.

Os limites estão no artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/98. Valem para os contratos em que a carência é permitida, como os coletivos com menos de 30 vidas.

E a cobertura parcial temporária para doença preexistente?

Com 30 ou mais beneficiários e ingresso em até 30 dias, também não pode haver cláusula de agravo nem cobertura parcial temporária (CPT). Em contratos menores, a CPT pode ser aplicada.

O artigo 7º da RN 557/2022 traz a mesma lógica do artigo 6º para doenças e lesões preexistentes. E a Lei 9.656/98, artigo 11, proíbe excluir a cobertura de doença preexistente depois de 24 meses de contrato, cabendo à operadora o ônus de provar que o consumidor sabia da doença.

Por que o prazo de 30 dias para entrar no plano é tão importante?

Porque a isenção só vale para quem formaliza o pedido de ingresso em até 30 dias da assinatura do contrato ou da sua vinculação à empresa. Quem perde esse prazo pode ter carência mesmo em contrato grande.

Na prática, isso significa:

1. Funcionário novo deve ser incluído logo após a admissão.
2. Dependentes devem entrar junto com o titular, dentro do prazo.
3. O RH precisa de um fluxo que não deixe pedido de inclusão parado.

Quem pode entrar no plano empresarial?

O plano empresarial cobre pessoas vinculadas à empresa por relação empregatícia ou estatutária e, se o contrato prever, sócios, administradores, estagiários, temporários e o grupo familiar. A lista está no artigo 5º da RN 557/2022.

Incluir pessoas que não têm esse vínculo é um dos sinais de contrato mal enquadrado. Quando um plano "empresarial" cobre basicamente os sócios e suas famílias, ele se aproxima do que se chama de falso coletivo. Veja o nosso guia sobre falso coletivo em plano de saúde empresarial.

O que conferir no contrato da sua empresa?

1. Quantos beneficiários o contrato tem hoje.
2. Se há cláusula de carência e para quais procedimentos.
3. Se há cláusula de CPT ou agravo para doença preexistente.
4. Qual o prazo e o fluxo de inclusão de novos funcionários e dependentes.
5. Se todos os beneficiários atendem aos critérios de elegibilidade do contrato.

A RAYS analisa contratos de plano de saúde empresarial e pode ajudar a revisar essas cláusulas.

Principais pontos

• Em plano coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários, não pode haver carência para quem entra em até 30 dias.
• Nesses contratos, também não pode haver CPT ou agravo para doença preexistente, com ingresso em até 30 dias.
• Com menos de 30 vidas, carência e CPT podem ser exigidas.
• Os tetos de carência da Lei 9.656/98 são 300 dias para parto, 180 dias para os demais casos e 24 horas para urgência e emergência.
• Incluir funcionários e dependentes dentro do prazo de 30 dias evita carência desnecessária.

Perguntas frequentes

Plano de saúde empresarial tem carência?

Depende do tamanho. Com 30 ou mais beneficiários, a operadora não pode exigir carência de quem pede o ingresso em até 30 dias da assinatura do contrato ou da vinculação à empresa. Com menos de 30 beneficiários, a carência pode ser exigida dentro dos limites da Lei 9.656/98.

Qual a carência máxima permitida em plano de saúde?

A Lei 9.656/98 fixa 300 dias para parto a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para urgência e emergência.

Funcionário novo cumpre carência no plano da empresa?

Em contrato com 30 ou mais beneficiários, não, se o pedido de ingresso for feito em até 30 dias da vinculação à empresa. Fora desse prazo, ou em contratos menores, pode haver carência.

Plano empresarial pode negar cobertura de doença preexistente?

Em contrato com 30 ou mais beneficiários e ingresso em até 30 dias, não pode haver cobertura parcial temporária nem agravo. Em contratos menores, pode haver CPT, mas a lei proíbe excluir a cobertura de doença preexistente depois de 24 meses de contrato.